申请学院：
拟建校外实践基地名称：
校外实践基地详细地址：
校外实践基地联系人及联系方式：
是否具有一级法人资质：
主要面向专业：
每次接收实习学生数量：
拟签约及挂牌时间：
拟签约期限（*年*月~*年*月）：
二级学院负责人：
二级学院（盖章）：
申请日期：
注1：提交申请时需附有一级法人资质扫描件
注2：签约期限一般不少于三年
